Что собой представляет пневмонит и чем опасен?

«Рак бронхов» — термин, который используется врачами редко. В медицине более распространено понятие «бронхопульмональный рак», которое объединяет злокачественные опухоли легких и бронхов. Такой подход к терминологии возник из-за того, что легочная ткань и бронхиальное дерево тесно связаны между собой, как в анатомическом, так и в функциональном смысле.

Некоторые цифры и факты, касающиеся рака бронхов:

• Заболевание чаще всего встречается у людей старшего возраста. Более чем в половине случаев рак бронхов диагностируется в возрасте старше 50 лет. Еще 25% случаев приходятся на возрастную группу 40–50 лет.
• Основная причина злокачественных опухолей бронхов — курение. До 80% больных — курильщики.
• Чаще всего опухоль возникает в верхних отделах бронхиального дерева, так как они лучше вентилируются, и канцерогены, которые содержатся во вдыхаемом воздухе, с большей вероятностью приведут к злокачественной трансформации клеток.

Строение бронхиального дерева. В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?

Воздух, который вдыхает человек, проходит через нос, глотку, гортань, трахею. На уровне верхнего края пятого грудного позвонка трахея заканчивается и делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи. Главные бронхи — это бронхи первого порядка, они делятся на долевые (второго порядка), затем на сегментарные (третьего порядка), субсегментарные (четвертого порядка), дольковые, и, наконец, на терминальные (концевые) бронхиолы.

Все эти ветви вместе составляют бронхиальное дерево. Стенки крупных и мелких бронхов устроены одинаково: изнутри они выстланы слизистой оболочкой, под ней находится каркас — фиброзно-хрящевая оболочка, снаружи — адвентициальная оболочка.

Раком называют злокачественные опухоли, которые происходят из слизистой оболочки. Они могут возникать в любой части легкого, но чаще всего находятся в области ворот — там, где в легкое входит главный бронх. В двух третях случаев рак развивается в бронхах первого, второго и третьего порядка.

Диагностика

Диагностикой заболевания должен заниматься пульмонолог или терапевт, поэтому при появлении первых признаков пневмонита нужно обращаться к врачу. После выяснения жалоб пациента обязательно детально изучается анамнез заболевания и наличие профессиональных вредностей. Больной отмечает наличие частых пневмоний с атипичным течением.
Далее проводится физикальное исследование. Врач может обнаружить учащение дыхания, цианоз носогубной области, характерные для хронического легочного сердца изменения пальцев, ногтей. При одышке отмечается втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (межреберных промежутков, яремной ямки) и раздувание крыльев носа. При аускультации может выслушиваться жесткое дыхание, влажные среднекалиберные хрипы на вдохе.

Инструментальные методы диагностики включают проведение рентгенологического исследования легких в двух проекциях, компьютерной томографии или МРТ. Выявляются различные изменения легочных полей: инфильтративные, затемнения по типу «матового стекла», усиление легочного рисунка и его деформация, картина «сотового легкого».

Обязательно проводится оценка функции внешнего дыхания с помощью спирографии, которая выявляет разные типы нарушения: обструкция, рестрикция или смешанное. Дополнительно может быть проведена бронхоскопия и бронхография. В ходе бронхоскопии можно произвести бронхоальвеолярный лаваж с последующим анализом промывных вод. Для окончательного подтверждения диагноза может понадобиться биопсия легкого.

В анализе крови при гиперсенситивном пневмоните выявляется повышенное количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергической природе заболевания. Также будут изменения в крови, характерные для воспалительного процесса: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. При дыхательной недостаточности назначается анализ газового состава крови. Обязательно проводится микроскопия и бактериологический посев мокроты, в первую очередь для исключения туберкулеза.

Классификация рака бронхов

Гистологическая (основанная на внешнем виде опухолевых клеток под микроскопом) классификация бронхопульмонального рака включает четыре основных типа опухолей:

• Мелкоклеточный рак встречается главным образом у курильщиков, отличается высокой агрессивностью, быстро распространяется и с трудом поддается лечению. На его долю приходится около 12% всех случаев бронхопульмонального рака.
• Плоскоклеточный рак вместе с двумя следующими типами объединяется в группу немелкоклеточных опухолей, которые составляют более 80% от всех случаев рака легкого. Риск развития плоскоклеточного рака сильно связан с курением.
• Аденокарцинома наиболее распространена среди женщин и некурящих людей. В отличие от плоскоклеточного рака, аденокарциномы обычно имеют более мелкие размеры и склонны к росту в периферических частях легкого. Отдельно выделяют подгруппу бронхоальвеолярных аденокарцином.
• Крупноклеточный рак состоит из крупных недифференцированных клеток.

В зависимости от того, насколько сильно опухолевая ткань утратила черты нормальной, различают низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Первые более агрессивны.

При выборе лечения большое значение имеет расположение опухолевых очагов. В зависимости от этого показателя, бронхопульмональный рак делят на два типа:

• Центральный — опухоль находится в бронхах 1–3 порядка (главные долевые, сегментарные).
• Периферический — опухоль находится в более мелких бронхах.

Рак легких

Онкологическими новообразованиями в легких могут быть поражены центральные части органа, периферические ткани, или же опухоль распространяется по смешанному типу. Центральный рак разрастается в области мелких и крупных бронхов. Эта форма патологии встречается чаще всего. Опухоль прорастает в толщу легочной ткани, нарушает нормальное функционирование органа.

Клинические симптомы центрального (плоскоклеточного) рака начальной стадии:

• сухой кашель;
• бронхит или пневмония, трудно поддающиеся лечению;
• боль в области грудной клетки различной интенсивности;
• затрудненное дыхание, одышка после физической нагрузки;
• свистящее дыхание, осиплость голоса;
• желтый или серый оттенок кожи;
• воспаление периферических лимфоузлов;
• депрессивное состояние, апатия;
• резкое снижение веса.

Осиплость в голосе может появляться при параличе голосовых связок и мышц. Сначала во время кашля мокрота не выделяется, после появляется гнойный экссудат нередко с примесями крови. По мере прогрессирования заболевания происходит прорастание опухоли в близлежащие органы с последующим нарушением их работы.

Параканкрозная пневмония или пневмонит, которые развиваются на фоне онкологического новообразования, трудно поддаются лечению, но наблюдаются заметные улучшения после приема антибиотиков. Может быть восстановлена проходимость бронхов, уменьшается воспалительный процесс. Именно поэтому затрудняется диагностика патологии.

Периферический рак на начальных стадиях протекает бессимптомно.

Наблюдается поражение легочной ткани чаще верхних отделов. После увеличения размеров опухоли появляются характерные признаки, обычно такие нарушения обнаруживаются уже при тяжелых формах патологии, когда произошло метастазирование.

Важно своевременно выявить рак легких на начальной стадии. В таких случаях проводят хирургическое лечение, назначают курсы химиотерапии. Эти методы позволяют в 80% случаев вылечить человека.

Стадии рака бронхов

Бронхопульмональный рак делят на стадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль распространилась в организме. При этом руководствуются общепринятой классификацией TNM. Буквы в ней обозначают:

• T — размеры первичного очага, степень прорастания в соседние ткани.
• N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к первичной опухоли) лимфатических узлов.
• M — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от этих показателей, определяют стадию опухоли, которая обозначается римскими цифрами I–IV.

Характеристика видов кашля при легочной онкологии

Бронхогенный кашель различается в зависимости от стадии развития карциномы и тяжести течения патологии. Клиническая картина карциномы легких насчитывают 5 разновидностей приступов кашля:

1. Короткий. Обусловлен сильным сокращением брюшной мускулатуры, чаще появляется на первой стадии развития злокачественного новообразования. При коротком покашливании происходит мощный выброс воздуха из-за уменьшения трахеи.
2. Сильный. Носит постоянный характер и усиливается в ночное время. Ему сопутствуют судороги мускулатуры дыхательных путей. Сильные кашлевые приступы часто заканчиваются рвотой, а в тяжелых случаях — нарушением сердечного ритма и потерей сознания.
3. Сухой. Для сухого кашля характерно отсутствие мокроты, надрывность и изнурительность. Он провоцирует развитие болевого синдрома и говорит о значительном поражении легочной структуры. Приступы могут быть беззвучными, лающими, приглушенными и сиплыми.
4. Влажный. Чаще возникает в утренние и ночные часы и отличается обильным отхождением мокроты и слизи, имеющим оттенок от желтоватого до бурого. Такое кашлянье характеризует поражение уже бронхиальной структуры.
5. Кровохарканье. Свидетельствует о тяжелом поражении крупных легочных сосудов, а также повышенном давлении в грудной клетке. Носит постоянный характер с выделением мокроты ярко-алого цвета. Сопровождается дыхательной недостаточностью, сильным болевым синдромом и ощущением тяжести в груди.

Обратите внимание! Если отхождение мокроты с кровью и приступы кашля при раке легкого резко прекратились, это может говорить об токсическом поражении организма продуктами метаболизма онкологического новообразования!

Если вовремя диагностировать онкологию в легких, это значительно увеличит шансы на жизнь пациента. Поэтому при возникновении первых кашлевых приступов, нужно обратиться за консультацией к врачу, а также пройти флюорографическое исследование.

Симптомы рака бронхов

На ранних стадиях симптомы чаще всего отсутствуют. Опухоль диагностируют случайно во время рентгенографии. В ранней диагностике помогает регулярное прохождение флюорографии. Эксперты Американского онкологического общества рекомендуют курильщикам с большим стажем рассмотреть регулярное прохождение компьютерной томографии. Такие периодические исследования, призванные диагностировать рак на ранних, бессимптомных, стадиях, называются скринингом.

Возможные симптомы бронхопульмонального рака:

• Упорный хронический кашель.
• Мокрота с примесью крови.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.

Даже когда появляются симптомы, распознать злокачественную опухоль не всегда получается сразу. Картина может напоминать вялотекущую пневмонию, плеврит или другое заболевание. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Если у вас появились любые необычные симптомы, если они сохраняются достаточно долго, нужно обратиться к врачу и пройти обследование.

Запись на консультацию круглосуточно

Что такое паранеопластический синдром при бронхопульмональном раке?

Раковые клетки производят разные вещества, которые поступают в кровоток и могут вызывать патологические изменения в организме. Это приводит к так называемому паранеопластическому синдрому. При раке легких и бронхов опухоль часто влияет на нервную систему. Это проявляется в виде нарушения походки, удержания равновесия, координации движений, глотания, речи, памяти, зрения, сна и др.

Характеристика типов кашля при онкологическом поражении легких

Патологический процесс, то есть, хронический кашель, может характеризоваться как:

• редкий/частый;
• сильный/слабый;
• короткий/длительный;
• хриплый/громкий;
• отрывистый/раскатистый;
• безболезненный/болезненный;
• влажный/сухой.

Для раковой опухоли, которая базируется в теле легкого, не характерны следующие типы кашля — сильный, короткий и громкий. Пациенты, которые при кашле издают подобные звуки, скорее всего, не являются носителями рака легких, их гортань и трахея подвержены инфекционным заболеваниям, в редких случаях – опухоль локализуется именно в этих органах, а не в легких. Если вовремя не распознать такие изменения и назначить лечение в соответствии с онкологическими протоколами — можно пропустить интенсивный цикл развития болезни и допустить ее переход в подострую стадию, которая обязательно закончится летальным исходом.

Характерные кашлевые интонации при раздражении рецепторов, находящихся в тканях легкого:

• Протяжный, приглушенный, слабый и глубокий – говорит о резком снижении эластичности тканей легкого, а также о наличие в этом органе одного или нескольких патологических очагов. Лечение должно носить симптоматический характер.
• Боли при раке легких, характерные для постоянного покашливания, говорят специалисту о том, что опухоль затронула плевру вокруг легких либо локализовалась в бронхах, которые и чувствительны к болевым импульсам. Боль может усиливаться при интенсивном движении грудины. В том случае, когда аускультация дает результат в виде болезненного кашля и всплесковых шумов – это означает только одно, между плеврой и легким начинает скапливаться жидкость.
• Мокрый кашель бывает двух типов: с регулярным выходом жидкого содержимого и с отхаркиванием вязкой субстанции. В первом случае о нем можно говорить, как об остром течении патологического процесса в легких, во втором — о хронической форме заболевания.
• Кашель может быть сухим, затрудняющим дыхание. В некоторых случаях он предваряет возникновение мокрого кашля либо, наоборот, является его следствием. Сам по себе сухой кашель служит признаком хронического рецепторного раздражения, но жидкость в легких при этом не скапливается. Может выступать как признак прогрессирующей опухоли, на той стадии, когда вокруг локализованного очага еще не отмечаются воспаление и некротизация тканей. Лечение назначается согласно результатам микробиологического исследования.
• В случае если кашель и кровохарканье резко прекращаются – необходимо срочно обратиться к лечащему врачу, поскольку это весьма опасная ситуация. Подавление кашлевого рефлекса свидетельствует о развитии интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Самодиагностирование и лечение в домашних условиях может только усугубить ситуацию. Лучше всего наиболее выразительно описать сопутствующие болезни ощущения своему онкологу. Окончательный итог подводится после проведения целого комплекса необходимых анализов и исследований.

Методы диагностики рака бронхов

Обычно опухоль выявляют с помощью рентгенографии. Уточнить ее размеры, расположение, количество очагов и их степень прорастания в окружающие ткани помогает КТ, МРТ. Применяют бронхоскопию — эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент в виде длинного гибкого шланга — бронхоскоп — вводят в бронхиальное дерево и осматривают слизистую оболочку.

Во время бронхоскопии можно провести биопсию: получить фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправить в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Биопсию можно провести и другими способами: с помощью иглы, введенной в легкое через стенку грудной клетки, во время торакоскопии, плевроцентеза. Также можно провести цитологическое исследование мокроты на предмет раковых клеток.

Обнаружить мелкие метастазы помогает ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят сахар со специальной радиоактивной меткой. Радиофармпрепарат накапливается в опухолевых клетках и делает очаги видимыми на снимках, сделанных с помощью специального аппарата.

При необходимости врач может назначить другие методы диагностики.

Основные методы диагностики

Одним из самых распространенных методов диагностики является рентгенографическое исследование. При раке легких на снимке видна затемненная область с нечеткими краями и отростками, увеличение лимфатических узлов. Для правильного установления диагноза часто требуются дополнительные методы диагностики: компьютерная томография, бронхоскопия, торакотомия, биопсия.

Компьютерная томография позволяет сделать более детальный и четкий снимок легких, на котором можно выявить наличие или отсутствие ракового новообразования.

Бронхоскопия проводится путем введения трубки, оснащенной видеокамерой, в дыхательные пути. Этот метод позволяет обнаружить опухоль и взять кусочек материала для проведения биопсии. Анализ определяет, есть ли в образце область бронхоскопом, выполняют игольную биопсию. Иглу вводят через кожу для взятия образца. Из лабораторных методов исследования назначают сдачу мокроты, проведение теста на онкомаркеры, общего и биохимического анализа крови. У больного раком обнаруживается увеличение СОЭ, низкий уровень гемоглобина. После сдачи проб на онкологические маркеры можно выявить не только раковые клетки, но и определить тип патологии. Мокроту проверяют на наличие патогенной микрофлоры.

Хирургическое лечение бронхопульмонального рака

Хирургическое удаление опухоли зачастую является основным видом лечения локального рака бронхов и легких, когда отсутствуют отделанные метастазы. Цель радикальной операции — полностью удалить опухолевую ткань. В зависимости от размеров и расположения очагов, прибегают к разным видам хирургических вмешательств:

• Удаление всего легкого — пульмонэктомия.
• Удаление доли легкого — лобэктомия.
• Удаление сегмента легкого — сегментарная резекция.
• Удаление опухоли с некоторым количеством окружающей здоровой ткани — клиновидная резекция.
• Удаление пораженных лимфатических узлов — лимфодиссекция, лимфаденэктомия.

Операция может быть выполнена открытым способом (через разрез) или эндоскопически (видеоассистированная торакоскопическая хирургия, или, сокращенно — VATS).

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке бронхов и легких может сочетаться с хирургическим вмешательством. Перед операцией врач может назначить неоадъювантную лучевую терапию (в том числе в сочетании с химиотерапией), это помогает уменьшить опухоль, перевести ее в операбельное состояние. После хирургического лечения применяется адъювантная химиотерапия для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива.

Если опухоль неоперабельна, лучевая терапия становится основным видом лечения. При метастатическом раке она помогает бороться с болью и другими симптомами.

Химиотерапия

Химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают активно размножающиеся клетки. Таким образом, их мишенью в организме в первую очередь становятся опухолевые клетки, но могут поражаться и здоровые, поэтому химиотерапия часто сопровождается побочными эффектами. Современные врачи знают, как снизить их риск, и как с ними бороться.

Как и лучевая терапия, химиотерапия при раке бронхов и легких бывает адъювантной, неоадъювантной, может выступать в качестве основного метода лечения. Используют разные химиопрепараты с различными механизмами действия. Как правило, врач назначает комбинацию двух или более препаратов. Комбинации подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Лечение рака легких

Терапию рака легких проводят несколькими способами:

• хирургическое удаление;
• лучевая терапия;
• курс химиотерапии;

• паллиативное лечение.

Удаление опухоли хирургическим путем

Хирургическое вмешательство проводят на начальных стадиях заболевания, когда нет метастазирования. Удалению подлежат опухоль, жировая клетчатка, лимфоузлы, требуется частичное иссечение расположенных рядом органов, в которые проросло новообразование. Противопоказан этот способ лечения, когда присутствуют дальние метастазы, и существует риск развития кровотечения.

Если операцию делать нельзя, пациентам назначают проведение химиотерапии. Медикаментозное лечение необходимо также после хирургической и лучевой терапии. Способ лечения подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом формы и стадии заболевания.

Химиотерапия

Больным внутривенно вводят препараты, подавляющие рост раковых клеток, иммуномодуляторы. Вылечить недуг с помощью химиотерапии нельзя, но этот метод может значительно облегчить состояние пациента и продлить срок жизни. Лечебные курсы проводят через каждые 3–4 недели. Всего может потребоваться до 7 сеансов.

К сожалению, препараты, которые используют для проведения химиотерапии, губительно действуют не только на раковые клетки, но и на весь организм человека, поэтому такое лечение имеет много побочных эффектов. После курсов химиотерапии может наблюдаться нарушение работы пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея), поражаются слизистые оболочки ротовой полости (стоматит), выпадают волосы, развиваются невропатии, присоединяются вторичные инфекции.

Эффективность химиотерапии зависит от того, на какой стадии было начато лечение, общего состояния организма, квалификации лечащего врача.

Паллиативное лечение

Когда противопоказано проведение хирургической операции и химиотерапии, пациентам назначается поддерживающее лечение, направленное на облегчение симптомов патологии. Уменьшается одышка, кашель, кровохарканье, болевой синдром. Снимаются последствия проведенной химиотерапии. Помощь больным оказывают в домашних условиях под наблюдением участкового врача, в стационаре или хосписе.

Рак легких является опасным и тяжелым заболеванием, которое трудно поддается лечению. Более 80% пациентов погибают в течение 2 лет после его диагностирования. Если патология была выявлена рано, после проведения хирургического лечения и химиотерапии существует вероятность продления жизни больного на 5–15 лет.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетная терапия и иммунотерапия — это современные, наиболее молодые направления в лечении рака, появление которых стало возможным благодаря бурному развитию молекулярной генетики в последние десятилетия:

• Таргетные препараты поражают определенную молекулу-мишень, которую раковые клетки используют для выживания, бесконтрольного размножения, активации роста кровеносных сосудов. Они действуют более прицельно и избирательно по сравнению с классическими химиопрепаратами, и за счет этого более безопасны, но все же обладают некоторыми побочными эффектами.
• Из иммунопрепаратов чаще всего применяют моноклональные антитела, являющиеся ингибиторами контрольных точек — молекул, с помощью которых раковые клетки подавляют работу иммунной системы.

Обычно эти виды лечения применяют на поздних стадиях, когда имеются метастазы. Также на поздних стадиях врачам приходится бороться с таким осложнением рака бронхов и легких, как плеврит.

Дифференциальная диагностика рака легких и пневмонии

О сложности выявления обструктивного пневмонита и его дифференцирования от хронической пневмонии говорят следующие цифры: в 1969 году, по данным Ф.Г. Углова и Т.Т. Богдана, у 91% больных раковой пневмонией первоначально определяли хроническое воспаление легких. Из тысячи у 452 пациентов ошибка не выявлялась более года.

Сегодня у половины умерших от недиагностированного рака легких в медицинской карте значится хроническая пневмония.

Роковые ошибки объясняются схожестью симптомов и тем, что рак легких или бронхов сопровождается пневмонией.

Клинические симптомы рака появляются поздно: на стадии нарушений дренажной функции бронха, развитого воспалительного процесса, спадения стенок легкого (ателектаза).

До этого момента к временному улучшению приводит обычный прием антибиотиков. На рентгенограмме после курса терапии у 15-20% пациентов наблюдаются восстановление проходимости пораженного бронха, уменьшение воспаленной области вокруг него.

При определении болезни в первую очередь используют методы лучевой диагностики:

• крупнокадровую флюорографию;
• рентгенографию в двух стандартных проекциях;
• прицельную рентгенографию.

После этого изучают характер затемнений. На рентгенограммах тени опухоли имеют четкие края, на поздних стадиях — с отростками. Опухолевый узел не уменьшается после курса лечения антибиотиками. Случаи центрального рака легких, рака бронхов с воспалением и пневмонии на рентгенограмме могут быть очень похожи: затемнения в обоих случаях могут быть однородными или неоднородными. Отличия заключаются в четких контурах опухоли, иногда причудливой формы, и выраженой тени прикорневого узла.

Если у врача возникают сомнения, то рекомендуется продолжить обследование с применением эффективных инструментов дифференциальной диагностики:

• компьютерной томографии;
• бронхоскопии;
• бронхографии.

К стандартным рентгеновским проекциям назначают один из названных методов аппаратной диагностики. Выбор зависит от возраста и состояния пациента. Больным старше 65 лет бронхографию обычно не делают.

Для проведения бронхоскопии существует ряд противопоказаний, в т.ч. гипертония, обострение астмы, перенесенные инсульты и инфаркты, психические заболевания. Томограммы высокого разрешения и бронхограммы наиболее четко демонстрируют разницу между затемнениями при пневмонии и раке.

На этапе уточнения диагноза начинают курс интенсивной лекарственной противовоспалительной терапии. Если в первые 2 недели не наступает значительного улучшения, есть предпосылки к онкологическому диагнозу.

Маркеры заболеваний ищут в пробах:

• мокроты;
• смывов слизистой бронхов;
• биопсии тканей.

По итогам обследования пневмонию определяют при:

• остром начале;
• физикальных воспалительных явлениях;
• быстром терапевтическом эффекте от приема антибиотиков;
• положительном изменении на рентгенограмме через 14 дней с начала курса.

Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.

Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.